总   则

第一条   本保障计划由A型“住院起付标准补助金保障”和B型“住院天数补助金保障”两个保障项目组成，参保单位可以单选其中一个保障项目参保，也可以选择两个保障项目参保。

保障对象

第二条   

（一）A型“住院起付标准补助金保障”

凡已参加上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）或上海市小城镇社会保险（以下简称“镇保”）的单位，均可作为投保人为本单位的在职职工参加本保障（参保人数不少于本单位在职职工人数的75%，职工总数小于或等于10人的，必须100%参保）。

已参加本会“在职职工住院保障计划”的单位，可以另行为本单位参加“镇保”的在职职工参加本保障（参保人数不少于参加“镇保”职工总数的75%，职工总数小于或等于10人的，必须100%参保）。

（二）B型“住院天数补助金保障”

凡参加“职保”、“镇保”单位的在职职工及女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员（包括乡镇企业职工和外来务工人员），均可在所在单位统一组织下团体参加本保障（参保人数不少于本单位在职职工或从业人员总数的75%，在职职工或从业人员总数小于或等于10人的，必须100%参保）。

参保手续

第三条   参保时必须提供的材料和新进单位职工的参保

1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件或《上海市小城镇社会保险费缴纳通知书》复印件；

2、未纳入本市“职保”、“镇保”的单位在参加“B型”保障时须提供能正确反映单位从业人员人数报表的复印件；

3、填写完整并加盖公章的《在职职工住院补助金保障计划投保单》；

4、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供一式两份打印名册）。为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期后续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址：www.shzbh.org.cn），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘；

5、以下的缴费凭证之一：①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；②单位网上银行付款凭证的打印件。

6、参保单位在起保日10天后，不能再为未参保职工、从业人员办理参保手续（新进单位的职工、从业人员除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件、从业人员劳务合同，并必须在新职工、从业人员进单位后两个月内办理参保手续）。

保障费和保障期限

第四条   保障费缴纳标准：

（一）A型“住院起付标准补助金保障”：每份保障费50元。

（二）B型“住院天数补助金保障”：每份保障费50元。

第五条   被保障人在保障期限内可参保“A型”保障一份和“B型”保障一份，超出的份数视作无效。

第六条   保障期限为1年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发《投保单》的次日零时（起保日）起到保障期满日的24时止。期满后另办续保手续。

保障责任

第七条   被保障人自起保日起执行30天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期）。

第八条   被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消30天免责期，超过10天后续保仍须执行30天免责期。

第九条   

（一）A型“住院起付标准补助金保障”

补助金额最高为1000元。

被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以1000元（起付段支付未满1000元者乘以其实际支付数）的标准给付住院起付标准补助金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期给付住院起付标准补助金。

被保障人在保障期内的医保住院起付段医疗费用支付累计未满1000元时，本会按其实际支付数给付住院起付标准补助金。当达到累计给付限额1000元时，保障责任即告终止。

（二）B型“住院天数补助金保障”

每份补助金额最高为10800元。

1、被保障人在保障期内遭受意外伤害事故在本市医保定点医院住院（若意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区（县）级以上医院住院），本会按住院天数给付每份每天60元的住院天数补助金。

2、被保障人在保障期内因疾病在本市医保定点医院住院，其免责期后的住院天数，本会给付每份每天60元的住院天数补助金。

一个保障年度内每份累计给付额达到10800元时，保障责任即告终止。

第十条   保障期满保障责任即告终止。

除外责任

第十一条   被保障人因下列情况之一，本会不负给付住院补助金的保障责任：

（一）A型“住院起付标准补助金保障”

1、在起保日已退休的“职保”或“镇保”人员；

2、按非本市“职保”或“镇保”医保待遇结算医疗费用的住院医疗费专用收据；

3、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

4、在起保日前因疾病住院；

5、免责期内和保障期满未续保；

6、工伤、职业病；

7、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为。本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。

（二）B型“住院天数补助金保障”

1、在起保日前已退休的“职保”或“镇保”人员或女性已满55周岁、男性已满60周岁的从业人员；

2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

3、在起保日前因疾病住院；

4、在起保日后30天免责期内因疾病住院，属免责期内的住院天数；

5、在非本市医保定点医院的住院（意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，在区（县）级以下的医院住院或在事故发生地之外的医院住院）；

6、保障期满该次治疗还未结束且未续保，超出保障期的住院天数；

7、工伤、职业病；

8、所有精神科疾病；

9、性病、艾滋病或感染艾滋病毒（HIV）；

10、疗养、体检、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；

11、因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶的机动交通工具所致的事故；

12、因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致的事故；

13、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；

14、战争、军事行为、核爆炸、核幅射或核污染及因此导致的疾病。

补助金的申请和给付

第十二条   申请住院补助金时应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的“住院医疗互助保障金给付申请表”；

2、被保障人的身份证复印件；

3、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）；

5、申请给付需提供被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页复印件，交通银行市职保会联名卡或上海工会会员服务卡复印件。

第十三条   被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或本市各区（县）医疗保险事务中心出具医疗费用结算单之日起5个工作日后向本会提出申请。

第十四条   已参加本会“在职职工住院保障计划”的被保障人应同时办理“在职职工住院保障计划”和本保障计划的申请给付手续。

第十五条   本会收到被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付住院补助金。

联系人和联系信息变更

第十六条   参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。

其他

第十七条  本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。

附则

第十八条  参保单位或被保障人向本会申请给付住院补助金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。

第十九条  本计划为2011年1月版的修订版，自2014年5月1日起按本次修订后的条款执行。

                                               上海市职工保障互助会

                                              二○一四年五月一日 

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